作者:陳世鴻
為什麼病人會抗拒止痛？
衛福部食藥署近日透過衛教管道再次說明鴉片類止痛藥的臨床定位，起因並非藥物出了問題，而是使用端長年存在的心理障礙。臨床上最常遇到的三句話是：「打嗎啡是不是代表我快不行了？」「用了會不會上癮？」「聽說會抑制呼吸，會不會睡著就醒不過來？」這三個疑慮在門診、病房與安寧照護現場反覆出現，結果往往不是病人少用藥，而是把疼痛忍到影響睡眠、食慾與活動能力，甚至因為長期疼痛導致中樞敏感化，讓後續的疼痛治療更加棘手。
迷思一：用鴉片類藥物＝病情走到末期
這是最普遍也最容易澄清的一個誤解。鴉片類藥品的適應症是「中重度疼痛」，而不是「末期疾病」。骨折、大型手術後、急性胰臟炎、腎結石絞痛、嚴重帶狀疱疹神經痛，這些都是良性且會痊癒的狀況，卻可能痛到需要短期使用強效止痛藥。臨床用藥的依據是疼痛強度與功能受損程度，不是餘命長短。世界衛生組織（WHO）的三階梯止痛原則正是這個邏輯：輕度疼痛從非鴉片類藥物（如乙醯胺酚、非類固醇消炎止痛藥）開始；中度疼痛加上弱效鴉片類藥物；重度疼痛才使用強效鴉片類藥物，並在各階梯視需要搭配輔助藥物（抗癲癇藥、抗憂鬱劑、類固醇等）。換句話說，走到第三階梯代表的是「痛的強度」，不是「病的期別」。
迷思二：只要用了就會成癮
這裡必須把三個名詞分清楚。「耐受性」是身體對藥物反應下降，需要調整劑量，這是可預期的藥理現象；「生理依賴」是突然停藥會出現戒斷症狀，可以靠逐步減量避免；「成癮」則是一種行為障礙，特徵是無法控制的強迫用藥、明知有害仍持續使用、生活功能被藥物綁架。前兩者是藥理學，第三者是疾病。研究一致顯示，在醫療監督下、因明確疼痛適應症而使用鴉片類藥物的病人，發展出成癮障礙的比例遠低於一般人想像。真正需要留意的是高風險族群——過去有物質使用障礙病史、合併未治療的憂鬱或焦慮、長期高劑量使用者。對這些病人，正確做法不是拒絕給藥，而是加強評估、限
制處方量、建立回診追蹤與用藥合約，並在可行時優先採用介入性治療或非藥物治療。
迷思三：呼吸抑制風險太高，不敢用
呼吸抑制確實是鴉片類藥物最需要警覺的副作用，但它與「劑量遞增速度」和「合併用藥」的關係，遠比與「是否使用」的關係來得大。臨床上絕大多數的嚴重呼吸抑制事件，發生在快速靜脈給予高劑量、合併苯二氮平類鎮靜劑或酒精、未辨識的睡眠呼吸中止症、或是嚴重肝腎功能不全導致藥物累積的情境。從低劑量開始、依疼痛反應緩慢調整、避免不必要的鎮靜劑併用、對高風險病人加強監測，這套標準做法可以把風險壓得很低。值得注意的是，疼痛本身具有呼吸興奮作用，當疼痛被有效控制後劑量若未隨之下修，反而是風險升高的時刻——這也是為什麼術後止痛需要每日重新評估而非「開了就不動」。
該記住的三件事
第一，疼痛不是必須忍耐的美德，長期未處理的疼痛會造成睡眠剝奪、情緒障礙與神經系統敏感化，是實質的健康損害。第二，鴉片類藥物是工具而非終點，配合神經阻斷、物理治療、認知行為治療與非鴉片類藥物的多模式止痛，往往能用更低的鴉片劑量達到更好的效果。第三，也是最實際的一點：務必照醫囑使用、不自行加量、不與他人分享藥物、剩藥依規定回收。恐懼與濫用是光譜的兩端，中間那條路——在專業評估下適量使用、定期檢視、有計畫地減量——才是疼痛治療真正的樣子。
