陳世鴻醫師的疼痛解碼: 7月 2024 WFU

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2024年7月23日 星期二

短篇小說-小島自助餐

 作者:陳世鴻




30多年前,有一家郝見鋼銀行,看到了廣大的吃到飽自助餐市場,發行一張信用卡,每個人每個月繳個幾百元,就可以跟簽約的自助餐店一直吃,當時銀行打的主意是:國健局說成人每天只吃2公斤的食物,以當時的食物價格計算,每個人只有一個嘴巴一個胃一個卡稱,有人吃多一點有人吃少一點,我只要收2.5公斤的食物的平均價格就可以有賺,於是這張信用卡就這麼上市了,很快地受到大量的民眾歡迎辦理,差不多人手一張信用卡,因為可以確保客源,很多自助餐店也和郝見鋼銀行簽約,一時之間大家都很快樂,銀行賺錢,自助餐賺錢,民眾也吃得飽飽的。

發行後兩三年過去了,郝見鋼銀行漸漸覺得不太對勁了,有很多民眾吃不下了硬要繼續點偷偷打包回家,吃不完寧可丟掉也要浪費,而因為本來吃不起自助餐的人也辦了這張卡立刻變成吃的起的人,所以吃自助餐的人大幅增加,和一開始計算的平均價格不同,逐漸的收入和支出無法平衡,於是郝見鋼銀行高層想出一個辦法,那就是…..統一定價然後打折後付錢!本來連鎖高級自助餐店旱來海港定價一個人一次要付1500元,平價自助餐他家牛排則定價600元,以後通通依照郝見鋼銀行給付同一個價格500點,然後每個月要給付的總額除以收到的錢,打折付給自助餐業者,所以一點可能只有0.8~0.9元一開始自助餐業者強力反彈,於是郝見鋼銀行再次改變作法,跟自助餐業者說:你們買菜買牛排買龍蝦買干貝的材料費我們不打折,但是其他的費用,像是場地冷氣這些成本就不計算了,人力和技術成本就固定點數,即使技術不同也一樣,例如會做威靈頓牛排和做我家牛排的點數都一樣,而這個點數就以每個月郝見鋼銀行收到的錢扣掉材料費後的錢再除以總點數,以每一點值多少錢,依照每家自助餐付出的點數給錢,這就是所謂浮動點值,郝見鋼銀行高層非常高興,還大肆宣傳自己的德政,為了民眾省錢。
各自助餐業者雖然不滿以,但是當時因為民眾習慣了便宜的自助餐,不和郝見鋼銀行簽約的業者都會變得沒生意,因此只好含淚繼續營業,十多年過去了,漸漸的各種多樣化的自助餐業者只剩下連鎖的自助餐業者或是在地化的獨立自助餐業者可以生存。民眾也不在乎,只要有的吃就好,完全不在乎小業者只能提供有限菜色,連鎖的業者則是進去吃一餐就要排隊兩小時這些問題。

雖然郝見鋼銀行的浮動點值制度讓信用卡業務可以延續,可是隨著時間過去,食安的要求上升,民眾口味也變得越來越要求,因此廚房設備成本上升、廚師技術要求上升,冷氣要夠冷,空間要乾淨舒適,這都讓營業的成本上升,但是郝見鋼銀行不願意提高付的錢,各家自助餐業者只好在其他地方節省成本,像是用便宜的食材(農業局說每公斤1000元的進口和牛吃起來和10元的在地肉牛吃起來味道一模一樣哦!),扣服務生和廚師的薪水(反正這些人也沒別的自助餐店可以去),或是巧立名目多收一點錢(換好一點的湯頭或是要吃龍蝦可以自費單點)。
可惜的是,有一天國際爆發了戰爭,突然之間食物價格飛漲,連帶其他物價快速上漲,自助餐業者的成本急速上升,完全不敷成本的浮動點值讓業者經營困難,這時浮動點值來到打7折的程度,已經低於很多業者的最低成本了,同時很多服務生發現自助餐業者只會把薪水越扣越低,外面其他工作的薪水好很多,於是服務生大量離職,業者為了不要倒閉,開始將很多食材只有基本款可以使用郝見鋼銀行信用卡,並大力推行付費的食物,果汁要付錢,水果要付錢,做軟的椅子要付錢,只有便宜的青菜豬肉和板凳可以用信用卡,即使如此因為人力短缺,越來越多人要進去吃飯要等個5~6個小時,面對的是越來越沒耐心的服務人員以及越來越貴的消費,但是已經來不及了,雖然有信用卡,但是能消費的東西越來越少了。

郝見鋼銀行眼見無法停下信用卡業務,在物價高漲的時候漲卡費更是會讓銀行高層被經館局約談,甚至有被迫離職的風險,但是高漲的民怨也不得不處理,這時有個郝見鋼銀行高層就提出:要不,我們提撥一些銀行其他的利潤挹注在信用卡業務上吧!讓浮動點值回到等同於定價(也就是一點一元)。銀行高層對此議題你一言我一語,有人說這樣銀行的錢會不夠,有人說這樣沒有可以依循的規定,就在這時……
專門開在國家持有的店面裡的特許大型自助餐業者袋大自助餐和籠總自助餐的老闆跳出來說:不可以付我們業者一點一元!這樣以後廚師反而會在菜裡面加進不必要的調味料以提高價格!但是我們可以接受每一點0.92元,這樣不會發生廚師過度烹調的問題!咪啾~(⁎⁍̴̛ᴗ⁍̴̛⁎)

這件事情,直至今日各大自助餐業者門口排隊的人潮仍未見紓解,郝見鋼銀行高層仍在吵成一團,大型自助餐業者的老闆則對點值看法分成正反兩個陣營互相叫囂,不過反正也不是每個人天天都吃自助餐,一般民眾對此大多選擇漠視,未來會怎麼樣?自助餐業者牛排應該怎麼定價?讓我們繼續看下去!

2024年7月9日 星期二

甚麼是高頻熱凝治療 (Radiofrequency)?

作者:陳世鴻




高頻熱凝治療:打一針可以不痛很久?


李太太:王醫師,我有背痛的問題好多年了,試吃藥打針了很多方法都沒有效果,聽說有個叫高頻熱凝治療的方法,對我有用嗎?

王醫師:當然可以,李太太。高頻熱凝治療是一種現代化的疼痛治療技術,通過使用特殊針尖放出高頻電廠和熱能來鈍化神經,進一步緩解疼痛。這個方法特別適合那些長期受疼痛困擾的病人,例如背痛或是神經壓迫的人。

李太太:那我可以接受這種治療嗎?

王醫師:我先幫妳做一些檢查確定神經的狀態,然後送健保局申請給付,送出後順利的話2-4周可以排治療時間喔。


高頻熱凝治療怎麼止痛?  


高頻熱凝治療(Radiofrequency Ablation,RFA)利用特殊的傳導針,在針尖處產生高頻電波,進而產生熱能和電場,當熱能和電場疼痛傳導神經,達到緩解疼痛的目的。其基本原理可以簡單理解為:當我們的神經受到刺激時,會傳遞疼痛信號到大腦,讓我們感覺到痛。高頻熱凝治療就是通過高頻電波和電場加熱神經,加熱的程度可大略分為弱化性(約42度)或是破壞性(約90度),使神經傳遞疼痛的神經失去作用,從而減少疼痛信號的傳遞。


我的疼痛可以使用高頻熱凝治療嗎?  


高頻熱凝治療應用十分廣泛,原則上,只要我們可以找到傳導疼痛訊號的神經就可以進行高頻熱凝治療來止痛,目前認為下背痛、神經性疼痛、三叉神經疼痛等疼痛來源自較細小神經,或是神經本身的病變,引發的種慢性疼痛狀況,使用高頻熱凝治療的效果較為長,通常可以有3-6個月或更長的效果,反之若疼痛來源源自於骨骼或是關節疼痛,雖高頻熱凝治療仍有效果,但效果可能較短。

仍需注意的是仍有少部分的人在接受高頻熱凝治療後效果不佳,有許多可能性,包括每個人的特異性、因受傷或其他原因疼痛訊號傳導不只一條神經、疼痛訊號來源離可以治療的神經較遠等等因素,都會導致效果短暫或是效果不佳。是否可以使用高頻熱凝治療止痛,須由醫師做完整的評估後討論可能的風險和是否有效。


高頻熱凝治療進要怎麼作做? 


高頻熱凝治療雖為低侵入性手術,仍具備一定的風險,依治療部位的不同,可能的風險從小於千分之一到1%~5%都有可能,醫師會依照病患的狀況擬定治療的計畫。病人需要先接受醫師的評估,包含基本的理學檢查、是否有使用特殊藥物(例如抗凝血劑),也會評估是否需要抽血確定無出血傾向等等,確定適合高頻熱凝治療。在台灣若要由健保給付高頻熱凝治療,需送健保事前審查,若健保單位認為須加做檢查可能會需要排定檢查後補送檢查報告,因此需要審查的時間不確定,通常2-4周會有初步的結果(通過、補檢查報告或是退件)。若疼痛難耐可考慮向醫療院所詢問自費進行。

治療過程通常包括以下幾個步驟:

1. 病人準備:治療當天,病人會被安置在手術室,通常採用局部麻醉或是鎮靜麻醉。焦慮病患在鎮靜狀態下比較能配合指示,在治療過程中不適感大幅降低,但是否可以進行鎮靜麻醉仍由醫師進行評估,可能牽涉自費項目。

2. 定位神經:醫師會使用超音波或X光機來引導,找到需要治療的神經位置。已盡量確保針尖放電熱範圍涵蓋神經,並且避免誤傷其他組織。使用雙影像引導技術,例如合併超音波和X光機,或是先進立體X光機儀器,可以提高治療的精確度,並降低輻射暴露量,也同時降低風險。

3. 進針:在影像引導下,醫師會將特製的高頻電極針靠近到神經附近。這個步驟需要非常小心,以確保針頭的位置精確無偏移,並避免對周圍組織的損傷。醫師有可能會詢問病患的感覺,例如是否有麻痛感或是肌肉跳動感?麻痛的位置是否和平常疼痛位置一樣?這都是為了要盡量確認針尖位置正確,以及避免傷害到其他組織。

4. 進行高頻熱凝治療:接著,通過電極針傳遞高頻電波,產生熱量和電場來鈍化或是破壞神經。這個過程大約持續幾分鐘到十分鐘,過程中可能會感到麻脹感或是電擊感。醫師會不斷監測病人的反應,確保治療的安全和效果。

5.   結束治療  :治療完成後,醫師會小心地拔出針頭,並進行簡單的消毒和包紮。病人通常可以很快恢復,並在短時間內打針處傷口疼痛的緩解,有部分的人可能會有暫時性的副作用,例如手腳無力、眼皮下垂等等,少部分的病患會有短暫性的低血壓。治療後,病人可能會在觀察區停留一段時間,以確保沒有即時的併發症,然後便可以回家休息。


有的醫院高頻熱凝治療的選項很多,我該怎麼選?  


常見的技術值得介紹:Pulse Radiofrequency(脈衝射頻)、Cool Radiofrequency(冷射頻)和Radiofrequency Lesion(射頻損傷)。

1. 脈衝射頻:使用脈衝式的射頻電流來減少神經的興奮性,而不是直接破壞神經。這種方法對神經的損傷較小,適合一些特殊神經的治療,如三叉神經痛,當藥治療的神經若有含有控制運動神經,使用脈衝射頻較不會有肌肉力量減弱的副作用。但有可能止痛的時間較短。

2. 射頻損傷:過高頻電波在神經處產生較高的溫度損傷損傷神經從而減少疼痛的效果。這種方法可使神經較難再生,較可以長期有效地減少疼痛信號的傳遞,,缺點是神經破壞後有時會產生另一種特異感覺,例如麻麻的感覺,同時因產生的溫度較高,神經周邊有較多其他組織或神經時可能也會同時受到破壞,造成不可預期的併發症。

3. 冷射頻:這種技術在進行熱治療的同時,於探針內有循環水冷卻,利用冷卻系統來保護周圍組織,減少副作用,同時可以讓局部溫度更為平均受熱,熱檸範圍也較大。冷射頻治療可以在更廣泛的區域內進行治療,並且具有更好的安全性和耐受性。冷卻系統使得治療過程中的熱量更加可控,但此探針和高頻電波發生器和傳統高頻熱凝治療設備不同,價格高於健保給付,使用此設備可能需要自費。


結語  


高頻熱凝治療是一種有效且微創的疼痛管理方法,特別適合那些長期受到慢性疼痛困擾、對藥物治療效果不佳的病人。通過精確的定位和高頻電波的應用,這種技術可以顯著減少甚至消除疼痛,提高病人的生活質量。如果您或您認識的人正為慢性疼痛所苦,不妨考慮與醫師討論是否適合接受高頻熱凝治療。記住,疼痛管理需要專業的醫療指導,切勿自行決定治療方式。希望這篇文章能夠幫助您更了解高頻熱凝治療,並找到適合自己的疼痛管理方案。


本篇文章我參考了什麼







2024年7月1日 星期一

臉部疼痛真要命

作者:陳世鴻




不知道是什麼病,痛起來要命的臉部疼痛


王女士是一名35歲的上班族,最近幾個月她經常感到臉部一側有如電擊的持續性的疼痛。這種疼痛不僅在她工作時干擾她的集中力,甚至在晚上也影響她的睡眠。當她向朋友傾訴這種困擾時,大家建議她去看牙醫,認為可能是牙齒問題。然而,牙醫檢查後發現她的牙齒並沒有任何問題。無奈之下,王女士只好求助於神經科醫生。經過一系列檢查,醫生告訴她,她可能患有一種叫做“非典型臉部疼痛”的病症。

這種疼痛在日常生活中可能表現為突如其來的臉部刺痛、灼熱感或持續性的不適,這使得患者在與人交談、進食、甚至微笑時都會感到疼痛。這不僅影響了他們的生活質量,也讓他們在社交場合中變得更加退縮和焦慮。


為什麼是我得到這個疾病?


非典型臉部疼痛是一種相對少見的病症且相對難以診斷的疾病。因為診斷不易且容易被歸類在其他疾病問題,因此很難確定這個疾病得發生機率有多高,有研究顯示這種疼痛的發生率在普通人群中約為0.001%至0.03%。這意味著在一百萬人中,大約有三百人可能會受到這種疼痛的困擾。雖然這個比例看起來不高,但對於那些被診斷出來的患者來說,這種疼痛會讓日常生活難以為繼,甚至引發憂鬱症。

這種疼痛可能在兩性的發生率相同,但因為女性較常因此問題就醫診斷,流行病學上女性發生率較高,特別是在中年期女性中。具體的原因尚不完全明確,但這種趨勢可能與女性的荷爾蒙變化有關。除此之外有些特殊狀況可能會提高發生的機率,例如有6%被診斷得病患在此之前有做過跟管治療,但不一定可以確定因果關係。


為什麼我會被這個疾病纏上?


非典型臉部疼痛的確切原因目前尚不完全清楚,通常是周邊神經的不正常放電造成,但頭頸部傳遞感覺訊號的神經結很多,神經結和其連接大腦的傳導異常也可以造成神經的異常放電,通常認為這是一種多因素導致的神經病理性疼痛。以下是一些可能的原因:

*神經損傷:臉部或頭部的神經受到損傷或壓迫,可能會導致非典型臉部疼痛。這種損傷可能是由外傷或感染引起的。
*心理壓力:長期的心理壓力和焦慮可能會增加神經系統的敏感度,從而引發或加重疼痛。
*中樞神經系統異常:一些研究表明,非典型臉部疼痛可能與大腦處理疼痛信號的異常有關。
其他疾病造成:如偏頭痛、三叉神經痛或纖維肌痛等,這些病症可能與非典型臉部疼痛有關聯。


怎麼診斷這個疾病?


頭部的疼痛症狀要考量的可能疾病很多,從腦部疾病到頭部表面的疾病都有可能,非典型臉部疼痛通常需要一步一步排除其他潛在病因,因此通常會需要一些診斷步驟才能完全確定是此疾病。通常第一步醫師會進行病史詢問,疼痛的型態為確立是否為非典型臉部疼痛重要的第一步,病患的症狀需要排除其他須立即處理的疾病,例如是否有感染醫生會詳細詢問患者的病史,包括疼痛的性質、持續時間、加重和緩解因素等。可進行的生理學檢查主要是神經學檢查,確認是否有中樞或周邊神經的異常。但這些檢查不能代表完全腦部或周邊神經無異常,通常會需要影像學檢查的工具,例如核磁共振或是電腦斷層,以排除無症狀的重大疾病,例如腫瘤。診斷過程可能需要多次就診和不同專科醫生的參與,如牙醫、耳鼻喉科醫生和神經科醫生,以確保所有可能的原因都被考慮到。


我該怎麼治療?


非典型臉部疼痛因發生的原因不明確,若有找到發生的病因(例如病毒感染)則以治療病因優先,若找不到病因只能以止痛的方式控制疼痛,認知行為治療(cognitive behavior therapy)有可能會有效果,口服藥物通常第一線可考慮使用三環抗憂鬱藥物(tricyclic antidepressant),例如阿米替林(amitriptyline),但此類藥物常有很大的副作用,若無法承受可考慮抗憂鬱藥物例如千憂解、百憂解等等,普瑞巴林(pregabalin)也可以嘗試使用,或許有效。

介入性治療則以神經阻斷、神經燒灼或是高頻熱凝治療為主,在臉部的感覺中有兩個神經結和感覺有很大的關係,分別是蝶腭神經結(sphenopalatine ganglion)和三叉神經節(trigeminal ganglion),這兩個神經結扮演類似無線網路中繼站的功能,傳遞頭臉部感覺進入大腦,當阻斷神經節後疼痛的感覺可以有部分的緩解,其中以蝶腭神經結阻斷的成功率較高,當要進行神經阻斷術等介入性治療時會以蝶腭神經結作為首選。第一步通常會先以超音波注射麻醉藥物進行暫時性阻斷,看是否可以達到疼痛緩解的效果,若有效果進一步可以討論使用高頻熱凝治療或是神經灼燒,高頻熱凝療法,方法是醫師在超音波或X光機的導引下,將針尖靠近蝶腭神經結,藉由產生高頻熱/電場,來鈍化神經避免過度放電,以達到疼痛控制的效果,過往研究顯示通常可以達到3-6個月的止痛效果,神經灼燒則為使用高溫的高頻電/磁場破壞神經功能,效果比高頻熱凝治療更長,但神經破壞後可能發生另一種異常感覺訊號感覺,例如麻痛感,通常因為大腦對於被破壞的神經失去了正向訊號而產生了異常的解讀,因此不同作法可能的風險和效果不盡相同,可和醫師討論。


最後的建議


非典型臉部疼痛是一種複雜且困難的病症,對患者的生活質量有著深遠的影響。儘管其發病率相對較低,但對於患有這種病症的人來說,及時的診斷和有效的治療至關重要。通過藥物治療、心理治療和物理治療等多種手段,許多患者可以找到緩解疼痛的方法,重拾生活的希望和信心。

如果您或您認識的人有類似的症狀,請及時就醫,尋求專業的醫學幫助。早期的診斷和治療可以顯著改善預後,讓患者能夠更好地應對非典型臉部疼痛帶來的挑戰。

陳世鴻醫師疼痛科門診可以協助您進行神經阻斷治療在初步神經阻斷治療後可考慮高頻熱凝治療(健保或自費)治療方式。

*請注意:某些健保給付會需要先進行門診診治、影像檢查、神經傳導檢查、抽血檢查或是注射治療後,再送健保局進行事前審查,待健保局審查通過始能給付,約需1~2個月審查時間(不包含補件再次審查時間),若需要加快治療流程可考慮自費進行


小叮嚀


請注意:所有的診斷治療皆須由專業醫師親自面對病患判斷,非經由專業判斷後的治療方式存在風險;

口服藥物或侵入性治療皆存在可能的副作用或是風險性,請務必了解醫師說明以及詳閱藥袋上的說明;

有些治療非健保給付項目,可能有些治療需要自費。


本篇文章我參考了什麼


Atypical Facial Pain: a Comprehensive, Evidence-Based Review


Atypical odontalgia and trigeminal neuralgia: psychological, behavioral and psychopharmacological approach in a dental clinic – an overview of pathologies related to the challenging differential diagnosis in orofacial pain


Persistent Idiopathic Facial Pain